Программа ОМС в законодательстве
ОМС или обязательное медицинское страхование – комплекс услуг по сохранению здоровья граждан РФ на бесплатной основе, для получения которых требуется оформление специального документа – полиса ОМС (хотя, согласно Конституции, право на получения медпомощи – безусловное для любого россиянина). Первоочередными в программе ОМС являются диагностика и лечение различного рода заболеваний. Сюда же можно добавить возможность получения на бесплатной основе выписываемых лекарств, отдых в профилакториях и санаториях.
Чтобы бесплатно попасть в санаторий по программе ОМС, нужно пройти тщательное обследование у основных медицинских специалистов по месту жительства. В итоге участковый терапевт либо узкопрофильный врач поставит диагноз и при необходимости оформит его подтверждающими документами. Приказ Минздрава под номером 281, вступивший в силу 5 мая 2016 года, содержит перечень заболеваний, при которых рекомендуется посещение санатория. Следует в обязательном порядке ознакомиться с этим подзаконным актом, чтобы знать, на что рассчитывать.
Основными для прохождения санаторно-курортного отдыха являются:
- тяжкие сердечно-сосудистые заболевания (инсульты, инфаркты, нарушение в мозговом мозге и т.д.);
- сахарный диабет;
- серьезные травмы позвоночника;
- патологии беременных, ставящих под угрозу развитие плода и рождение ребенка.
Кроме того, на путевку могут рассчитывать пациенты, перенесшие недавно операцию на жизненно важном органе или системе организма. Сюда же относятся такие вмешательства, как реплантация и эндопротезирование.
Кто претендует на бесплатную путевку
Первыми в очереди на получение путевки всегда располагаются граждане, относящиеся к одной из следующих льготных категорий:
- инвалиды двух первых групп;
- ветераны ВОВ;
- ликвидаторы аварии на ЧАЭС;
- дети-сироты;
- дети-инвалиды (прежде всего, с ДЦП).
Пенсионеры тоже относятся к льготной категории, но не являются первоочередными на прохождение оздоровления в санатории. Кроме того, иногда приходится ожидать освобождения мест в определенных санаториях, например, учреждениях, где производится лечение редких заболеваний (особенно часто подолгу отсутствуют свободные места по реабилитационным программам для детей с ДЦП).
В целом можно сказать, что в здравоохранении стараются прежде всего обеспечивать путевками детских пациентов, которые направляются на лечение с сопровождением родителей. Сюда относятся дети-инвалиды, достигшие четырехлетнего возраста, либо юные пациенты в возрасте от двух лет с серьезными психическими и неврологическими расстройствами.
Порядок получения путевки
Законодательство требует, чтобы каждому пациенту, претендующему на бесплатное лечение в санатории, обязательно выдавалось направление по установленной форме под номером 057/у-04. Данный документ выдается врачебной комиссией, и следует заранее приготовиться к тому, что придется занимать очередь на выдачу, ожидание в которой может составлять до нескольких месяцев. Вместе с направлением пациенту представляется санаторно-курортная карта, содержащая рекомендации по лечению, и в которой будут указываться проводимые процедуры.
Участковый терапевт либо администрация медицинского учреждения сообщат, что требуется для оформления и получения на руки путевки, однако вы можете сэкономить время и заранее подготовить следующие документы:
- копия полиса ОМС;
- копия паспорта;
- направление с диагнозом;
- результаты диагностики у гинеколога (для женщин) или уролога (для мужчин);
- флюорография;
- электрокардиограмма;
- результаты анализов на ВИЧ и сифилис.
В дальнейшем комиссия рассмотрит историю болезни пациента, ознакомится с диагнозом и подготовленными документами. Все это производится в течение 20 дней, и по итогу дается положительный либо отрицательный ответ. К распространенным причинам отказа относятся:
- наличие заболевания, не входящего в перечень из Приказа Минздрава № 281;
- неполный пакет документов;
- онкологическое или венерическое заболевание;
- психические расстройства;
- недееспособность пациента;
- наркотическая либо алкогольная зависимость;
- состояние, требующее немедленной операции;
- тяжелая гипертония;
- анемия;
- бронхиальная астма.
Как уже было отмечено ранее, при отсутствии свободных мест в определенном санатории тоже может выносится отказ. При этом следующую заявку нужно подавать не ранее, чем через три месяца. Стоит также отметить, что в некоторых регионах, например, Московском, финансирование полисов ограничено.
Как проходит лечение в санатории
Если, несмотря на все сложности, пациенту все же удалось бесплатно попасть в санаторий по программе ОМС, он будет направлен в одно из различных санаторно-профилактических учреждений, наиболее соответствующее имеющемуся диагнозу. Например, дети с ДЦП направляются преимущественно в южные регионы, где санатории располагаются в таких городах, как Анапа, Сочи, Евпатория и других (при этом оформляется как минимум одна дополнительная путевка для сопровождающего ребенка взрослого).
При отсутствии мест в конкретном санатории комиссия может выбрать иное учреждение, хотя бы минимально соответствующее требуемому уровню и располагающее необходимыми лечебно-профилактическими возможностями. Обычно период нахождения на лечении составляет от 10 до 16 дней (пациент может продлевать путевку за свой счет). В особых случаях, пример, при серьезных травмах позвоночника, лечение может занимать до 45 дней.
Реабилитационная программа составляется индивидуально для каждого пациента и может предполагать прохождение физиотерапевтических и рефлексотерапических процедур, сеансы массажа и общения с психотерапевтом, ЛФК и особую диету. В дальнейшем взрослые пациенты, в том числе пенсионеры, могут рассчитывать на получение очередной бесплатной путевки в санаторий не ранее чем через 2-3 года. Детям такая возможность предоставляется на ежегодной основе.
К лечению в санатории следует относиться как к одному из этапов назначенной терапии. Это вовсе не приятный бонус, и отказаться от него нельзя. Кроме того, после возвращения из лечебного учреждения врачи проведут очередное диагностическое обследование для изучения результатов санаторного лечения. Это необходимо, чтобы определить, насколько эффективным был данный терапевтический отдых. Все показатели отмечаются в медицинской карте пациента.
