Что должно быть в норме


Матка, внутри которой находится плод, состоит из тела и шейки. Малыш находится непосредственно в теле матки. Шейка содержит кольцевые мышцы, которые смыкаются и образуют своеобразный замок, удерживающий развивающийся плод, плаценту и околоплодные воды внутри матки. На протяжении  беременности мышцы должны крепко держать содержимое матки, чтобы ни в коем случае не допустить преждевременных родов. Но, к сожалению, так бывает не всегда.


Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – основная причина прерывания беременности во втором триместре. Врачи диагностируют эту патологию достаточно часто – у каждой десятой беременной. При ИЦН шейка матки размягчается (в норме она должна быть твердой) и приоткрывается. Помимо того, что плод может родиться гораздо раньше срока, через приоткрытый цервикальный канал внутрь матки может проникнуть инфекция.


При ИЦН плодный пузырь, в котором находится ребенок, может вскрыться от любого случайного движения, и тогда роды начнутся раньше срока (ребенок при этом может оказаться незрелым, то есть не готовым к появлению на свет). Именно поэтому ИЦН необходимо лечить.


Причин, по которым шейка матки может не выполнять полностью свои функций, бывает несколько.


1. Травма шейки матки в предыдущих родах. Если по родовому каналу движется очень крупная головка плода, она может порвать даже полностью открытую шейку матки. Головка стандартных размеров тоже может деформировать мышцы в том случае, если шейка раскроется не до конца (меньше 10 см). После таких родов на шейке образуется рубец. И от того, насколько искусно врач зашьет шейку, зависит протекание последующей беременности – будет ли рубец настолько грубым, что помешает шейке удерживать плод, или соединительная ткань будет проходить тонкой полосочкой по шейке матки, что позволит мышцам не раскрываться на протяжении всей последующей беременности.


2. Травмы шейки во время хирургического аборта. Акушеры-гинекологи солидарны в том, что хирургический аборт – очень травматическая операция. Хирург вынужден фиксировать шейку железными инструментами, отчего нежная ткань может порваться. Соответственно, чем больше абортов было в жизни женщины, тем больше вероятность столкнуться с ИЦН при вынашивании желанного малыша. Такая же опасность подстерегает тех женщин, которые перенесли внутриматочные вмешательства – диагностическое выскабливание из-за полипа эндометрия или субмукозной миомы.


3. Деформация шейки матки при операциях на ней. Прижигание эрозии или каких-либо изменений на шейке всегда травмирует мышцы и слизистую шейки. Такую ИЦН врачи называют травматической, то есть возникшей из-за травм до беременности.


4. Гиперандрогения. Этим термином гинекологи называют повышенное содержание в крови матери мужских половых гормонов андрогенов. На 16-17-й неделе беременности надпочечники начинают самостоятельно вырабатывать гормоны, в том числе и мужские (даже когда будущая мама ждет дочку). Если к этому моменту у самой женщины уровень андрогенов повышен, на этом этапе их становится еще больше – настолько, чтобы вызвать укорочение и размягчение шейки матки. Такая ИЦН называется функциональной.


5. Врожденная ИЦН. Встречается довольно редко – обычно она с самого начала сопровождается пороками развития всей репродуктивной системы – матки, влагалища, яичников.


6. Повышенная нагрузка на шейку. Встречается и при нормальной беременности в ситуациях, когда плод очень крупный и, соответственно, тяжелый – более четырех килограммов, когда женщина ждет двойню или когда у нее многоводие.


Как поставить верный диагноз


К сожалению, узнать о том, грозит ли будущей матери ИЦН, до беременности очень сложно. Это возможно лишь в одном случае – когда шейка сильно деформирована предыдущими родами или неправильно проведенными абортами. Врач может обнаружить у женщины несостоятельность мышц при осмотре на гинекологическом кресле. Тогда на 20-й день менструального цикла гинеколог проводит ультразвуковое исследование шейки и оценит, насколько велика вероятность возникновения ИЦН.


Если женщина уже ждет ребенка, гинеколог при осмотре на кресле может установить диагноз истмико-цервикальной недостаточности. Врач осматривает шейку в зеркалах, оценивает ее консистенцию, форму, длину, смотрит, пропускает ли шейка кончик пальца, есть ли на ней рубцы. В норме на сроке 24-28 недель длина шейки матки должна быть не менее 35-45 мм, а после 28-й недели – 30-35 мм. Степень выраженности заболевания врач высчитывает по балльной шкале и в зависимости от результата назначает соответствующее лечение.


Если у будущей мамы возникает травматическая ИЦН, гинеколог контролирует ее состояние каждые 1-2 недели с 16-й недели беременности. При функциональной ИЦН женщину наблюдают с 16-й недели. Важна сама динамика развития процесса – становится ли шейка мягче, короче, расширяется ли цервикальный канал. При необходимости хирургического вмешательства его проводят после 20-й недели беременности.


Если ситуация кажется врачу неоднозначной, он направляет пациентку на УЗИ. На исследовании можно измерить длину шейки в сантиметрах и более точно оценить ситуацию. Это исследование проводится с первого триместра. Укорочение шейки матки до 20-25 мм говорит о наличии патологии и требует операции.


Симптомы скрытой угрозы при беременности


Иногда будущую маму беспокоят тянущие ощущения внизу живота, обильные слизистые выделения из влагалища с прожилками крови, мажущие кровянистые выделения. Некоторые беременные отмечают легкое покалывание в области влагалища, распирание, давление. Однако большинство женщин вообще ничего не замечают. К сожалению, сама женщина не может почувствовать расширение и размягчение шейки матки, поэтому даже здоровая беременная девушка должна регулярно наблюдаться у врача.


Выход есть!


Если лечащий врач установил сильную деформацию шейки матки еще до беременности, он может предложить своей пациентке пластику. Но после операции роды возможны только при помощи кесарева сечения. Кроме того, хирургическое лечение до беременности не исключает развития ИЦН во время беременности, ведь эта операция снижает лишь риск развития болезни. Тогда придется накладывать швы или устанавливать пессарий, уже когда женщина будет беременна.


Когда у мамы достаточно сильно размягчена и укорочена шейка матки, необходимо выяснить причину заболевания. Если она состоит в изменении гормонального фона (повышении уровня андрогенов), женщине назначают терапию, призванную скорректировать уровень гормонов. Беременная находится под постоянным контролем акушеров-гинекологов: если уровень гормонов восстановился, а шейка перестала раскрываться, то дальше врач наблюдает за состоянием шейки до конца родов. Но если медикаментозное лечение не в силах помочь, необходима хирургическая коррекция. Одним из вариантов лечения является наложение швов на шейку. Операцию делают не позднее 28-й недели беременности. Перед этим специалист проводит тщательный анализ состава микрофлоры влагалища и, если девушка здорова, назначает день операции.


Если вдруг в анализах есть какие-то отклонения, сначала проводят бережное лечение. Операция длится недолгое время: под наркозом, не вредящим малышу, шейку зашивают в течение короткого времени, сужая наружный вход в цервикальный канал. Швы снимают когда беременность становится доношенной (на 38-й неделе) или когда начнутся роды. Операцию нельзя проводить при врожденных патологиях, тяжелых хронических заболеваниях матери, при предлежании плаценты (поскольку, если случайно задеть детское место, может начаться сильное кровотечение). После операции женщине назначают расслабляющие мускулатуру матки и шейки препараты, чтобы снять тонус матки.


Но хирургическое наложение швов во время беременности – достаточно травматичная и опасная манипуляция. Поэтому ее стараются избегать и на ранних стадиях развития болезни или просто при подозрении на нее женщине ставят так называемый акушерский пессарий. Он выглядит как кольцо из мягкого и гибкого пластика и силикона разной толщины и диаметра (в зависимости от размера шейки и влагалища каждой женщины). Пессарий крепится на шейке как обычное кольцо, облегая со всех сторон. Он помогает «собрать» мягкую шейку, сузить канал и избежать родов раньше срока. Пессарий снимает чрезмерную нагрузку как на шейку, так и на нижний сегмент матки.


Как и перед наложением швов, перед постановкой пессария берут анализ на состав микрофлоры влагалища, затем на кресле гинеколог устанавливает кольцо во влагалище, предварительно смазав его гелем или мазью для облегчения введения. Для такой манипуляции не нужен наркоз, девушка остается в сознании, поскольку никаких болевых ощущений не испытывает. Если кольцо подобрано по размеру, беременная его совсем не чувствует.


Пессарий – это все же инородное тело в организме, риск инфицирования при постановке кольца увеличивается, поэтому для контроля за микрофлорой влагалища будущая мама должна сдавать мазок на флору каждые 2-3 недели. Пессарий снимают с началом родовой деятельности или после 38-й недели - это происходит без боли. Правда, сама женщина снять кольцо не сможет – для этого ей понадобится помощь специалистов в женской консультации.