исковые заявления и ходатайства принимают в свободной форме. Т.е. классическая шапка: в какой суд, от кого (ФИО, номер паспорта, регистрация,, место жительства)

ниже: слово ходатайство
и излагаете по существу все, что хотите.

дата/подпись

Оправляется заказным письмом или же собственноручно регистрируется в канцелярии

К примеру:
в городской суд города Помидоркина
от Иванова Ивана Ивановича дата
рождения 12.12.12, паспорт серия номер,
дата выдачи, кем выдан, адрес регистрации

ходатайство.
текст ходатайства (например) прошу рассмотреть ....

Если не знаете, какой именно судья принимает по вашему адресу или типу ходатайства, можно не указывать судью, если проживаете не по регистрации, укажите в тексте, что ответ/повестку просите направить по адресу:...., номер телефона укажите для связи (лучше в шапке)

В суде в фойе есть примеры заполнения разных видов обращения, в том числе и ходатайства