Правильно заполненная истории болезни влияет на скорость работы медицинского персонала и на результат лечения. Необходимо активно расспрашивать больного и заносить данные беседы в бланк истории болезни.
Укажите на титульном листе фамилию, имя, отчество пациента, полную дату рождения, домашний адрес, место работы, дату поступления в медицинское учреждение и диагноз при поступлении. Пишите разборчиво при заполнении истории болезни от руки.
2
В раздел «Паспортная часть» впишите фамилию, имя, отчество больного, возраст, дату поступления в больницу и диагноз при поступлении. В процессе лечения дополните этот раздел клиническим и окончательным диагнозами, а также датой выписки. При написании диагноза выделите основное и сопутствующее заболевания, их осложнения.
3
Перечислите все жалобы больного в разделе «Жалобы при поступлении», детализируйте их. Если пациент немногословен, самостоятельно задавайте вопросы.
4
В «Анамнезе заболевания» опишите, когда пациент впервые почувствовал себя плохо, как с этого момента до попадания в больницу изменялось его состояние.
5
В части «Анамнез жизни» напишите, как пациент рос и развивался в детстве, какие заболевания и операции перенес, есть ли у него аллергия. Если у пациента есть вредные привычки, об этом делайте запись в данном разделе истории болезни.
6
Лист «Объективный осмотр» заполните данными осмотра пациента. Опишите все изменения, которые обнаружили.
7
Поставьте диагноз на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра в разделе «Предварительный диагноз».
8
Назначьте лечение и запишите его в «Листе назначений». Названия лекарств пишите в столбик в левой части страницы на латинском языке в виде рецептов. Исследования, которые должен пройти пациент запишите справа от рецептов.
9
Каждый день в «Дневниках наблюдения» описывайте жалобы больного при осмотре, что изменилось в его состоянии
10
Перед выпиской напишите кратко перечислите данные всех разделов и результат лечения.
Статьи медицинского характера на Сайте предоставляются исключительно в качестве справочных материалов и не считаются достаточной консультацией, диагностикой или назначенным врачом методом лечения. Контент Сайта не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, осмотр врача, диагностику или лечение. Информация на Сайте не предназначена для самостоятельной постановки диагноза, назначения медикаментозного или иного лечения. При любых обстоятельствах Администрация или авторы указанных материалов не несут ответственности за любые убытки, возникшие у Пользователей в результате использования таких материалов.
Похожие советы
Как писать историю болезни
Как написать медицинскую справку
Как написать эпикриз
Как получить копию истории болезни
Как заполнить больничный лист, образец
Как выписать рецепт на латыни
Как проверить подлинность больничных листов
Какие документы нужны для приема у врача
Как написать справку по болезни
Как заполнить медсправку
Как заполнить речевую карту
Как заполнять рецепты
Как обосновать диагноз
Как заполнять листок нетрудоспособности
Как сделать справку о болезни
Как заполнить справку о нетрудоспособности
Как заполнить оборотную сторону листка нетрудоспособности